Il vaccino pneumococcico 13-valente per la prevenzione delle infezioni da S. pneumoniae in età adulta: una valutazione di HTA

Anno: 2013 - Vol: 2 - Num. 4

Maria Luisa di Pietro, Flavia Kheiraoui, Chiara de Waure, Maria Lucia Specchia, Chiara Cadeddu, Silvio Capizzi, Maria Rosaria Gualano, Antonella Sferrazza, Nicola Nicolotti, Anna Maria Ferriero, Maria Assunta Veneziano Francesco di Nardo, Maria Daniela Gliubizzi, Giuseppe La Torre, Rosella Saulle, Alessandro Zollo, Paolo Reggio, Lorenzo Mantonavi, Gianluca Furneri, Paolo Cortesi

Elementi chiave per il decisore

• S. pneumoniae è responsabile di infezioni sistemiche e a carico dell’apparato respiratorio. Se ne conoscono numerosi sierotipi di cui, tuttavia, soltanto un ristretto numero si rende responsabile di infezione. In Italia, i sierotipi più comunemente isolati in presenza di patologia sono l’1, il 19A, il 3, il 7F, il 14 e il 4.
• Il rischio di infezione aumenta con l’età, in particolare al di sopra dei 64 anni, e in presenza di patologie concomitanti. Le medesime condizioni determinano anche un aumento del rischio di decesso.
• Il tasso d’incidenza delle malattie invasive da pneumococco (IPD) ha un andamento a due picchi con interessamento dell’età infantile e dell’età adulta-avanzata, mentre le polmoniti, acquisite in comunità (CAP) colpiscono prevalentemente la popolazione anziana. Si stima che la batteriemia e le meningiti da S. pneumoniae colpiscano rispettivamente 15-19 e 1-2 adulti su 100.000 ogni anno, mentre l’incidenza della CAP di origine pneumococcica è di 100 soggetti su 100.000 adulti.
• In Italia, dai dati del Sistema di Sorveglianza Speciale per le Malattie Batteriche Invasive, l’incidenza media delle IPD risulta di 1,04 casi per 100.000 abitanti; dagli studi epidemiologici risulta inoltre che l’incidenza delle CAP sia pari a 1,3-2,3 casi su 1.000 abitanti all’anno con il 5-55% dei casi sostenuto da S. pneumoniae. Sia i dati di notifica che quelli di ospedalizzazione mettono in evidenza un trend in crescita delle IPD soprattutto negli individui con più di 64 anni.
• Secondo le linee guida statunitensi viene suggerito l’utilizzo di un macrolide o della doxiciclina nel trattamento ambulatoriale delle CAP, mentre quelle europee considerano l’amoxicillina come prima scelta. Per le infezioni sistemiche, invece, si raccomanda, come terapia standard, la penicillina G o l’amoxicillina, una cefalosporina di terza generazione o quest’ultima associata a vancomicina.
• Un problema rilevante risulta quello dell’antibiotico-resistenza: in Italia la resistenza alla penicillina e all’eritromicina risulta rispettivamente pari al 16,1% e al 40,4%. L’impatto dell’antibiotico-resistenza sull’outcome di salute non trova tuttavia riscontri concordi in letteratura. Da tenere in considerazione è tuttavia il risultato di una metanalisi del 2006 in cui i pazienti con infezione da S. pneumoniae non suscettibile alla penicillina hanno mostrato un rischio di decesso del 29% superiore rispetto ai pazienti con infezioni da patogeni suscettibili. Tale problema rende la prevenzione delle infezioni sostenute S. pneumonie una priorità di Sanità Pubblica; in quest’ottica i nuovi vaccini sono uno strumento importante.
• Contro lo pneumococco esistono 2 tipologie di vaccini, i coniugati (PCV) e i polisaccaridici (PPV). Di questi ultimi, il 23-valente (PPV23) è indicato nei soggetti adulti a rischio e negli ultrasessantacinquenni, mentre il PCV13, già diffuso nell’età pediatrica, è stato nel 2011 esteso per l’uso negli adulti di età uguale o superiore ai 50 anni.
• Dalle metanalisi pubblicate, risulta che PPV23 conferisce una protezione molto bassa o nulla sia nei confronti della polmonite che delle IPD e nessun beneficio in termini di abbattimento della mortalità. Si ritiene che l’efficacia limitata del PPV23 sia legata al fatto che la protezione conferita da questo vaccino è di breve durata. Contrariamente, il PCV13 è in grado di offrire un’immunità duratura nel tempo.
• Con riferimento ai costi della gestione ambulatoriale delle CAP, sulla base degli studi epidemiologici e con l’impiego delle tariffe quali proxy, è stato stimato un costo totale pari a oltre €3.700.000, per un costo medio annuo per paziente di €182. I costi di ospedalizzazione sono stati invece calcolati con la consultazione delle schede di dimissione ospedaliere: nei soggetti d’età ≥ 50 anni affetti da CAP e IPD imputabili a S. pneumoniae sono risultati pari a oltre €9.000.000, con un costo medio per paziente di €3.479. Questo dato è tuttavia notevolmente sottostimato perché basato solo sui casi di malattia certamente imputabili a S. pneumoniae; considerando tuttavia un terzo dei casi di polmoniti e broncopolmoniti da agente non specificato imputabile allo pneumococco, i costi totali delle ospedalizzazioni in Italia sarebbero superiori a €56.500.000.
• L’analisi di costo-efficacia ha tenuto in considerazione le tariffe DRG e i costi delle prestazioni sanitarie attribuibili alla polmonite nei 30 giorni successivi al ricovero ospedaliero rilevati nella Regione Lombardia. Quest’ultima stima è stata considerata utile anche per la valorizzazione della gestione ambulatoriale delle CAP. L’analisi suggerisce che la vaccinazione “universale” della popolazione anziana (>65 anni), indipendentemente dal livello di rischio, rappresenta l’alternativa più costo-efficace rispetto alla scelta di non vaccinare, in quanto minimizza il valore degli ICER per tutti gli indicatori analizzati (IPD evitate, malattie pneumococciche evitate, decessi attribuibili evitati).
• Tuttavia appare chiaro che una vaccinazione “universale” non può, a oggi, rappresentare una strategia realistica, perché comporterebbe un investimento immediato di €560 milioni. Sarebbe quindi ragionevole preferire interventi più circoscritti; tra questi la vaccinazione di una, due o più coorti di età sembrerebbero le strategie più raccomandabili, perché in grado di conciliare sostenibilità economica e adeguatezza del profilo farmaco-economico. Anche la strategia di vaccinazione dei soggetti a rischio mostra risultati favorevoli sebbene non equiparabili a quelli prima descritti;
• L’analisi economica non è stata condotta versus PPV23 in virtù dell’impiego modesto di tale vaccino. Tuttavia, si stima che i risultati possano addirittura essere più favorevoli in caso di scelta di tale competitor. In definitiva, indipendentemente dall’alternativa considerata, l’impiego di PCV13 può essere considerato economicamente sostenibile dalla prospettiva del SSN.
• In linea con la crescente importanza data alla prevenzione, nei Paesi sviluppati è oggi sempre più avvertita la necessità di mettere a punto strategie efficaci per un’adeguata profilassi vaccinale della popolazione adulta al pari di quella pediatrica, in considerazione anche delle attuali variazioni dei trend demografici. Tra le vaccinazioni di particolare interesse per la popolazione adulta/anziana, quella antipneumococcica riveste, sicuramente, un ruolo di rilevanza primaria. In relazione al carico di malattia legato alle infezioni da S. pneumoniae, appare pertanto opportuna una riflessione in merito alla necessità di estendere il target della vaccinazione.
• In Italia, la Società Italiana di Igiene (SItI) raccomanda la somministrazione della vaccinazione antipneumococcica ai soggetti di qualsiasi età a rischio di contrarre la malattia per la presenza di patologie o condizioni predisponenti; consiglia, inoltre, l’utilizzo nei soggetti a rischio di età compresa tra 59 mesi e 50 anni di una dose iniziale di PCV13 seguita a distanza di almeno due mesi dalla somministrazione del PPV23, sottolineando l’opportunità di una somministrazione sequenziale nelle situazioni in cui si ritenga necessario estendere la copertura sierotipica.
• Un ruolo chiave nell’attuazione di piani vaccinali in età non pediatrica è svolto dal Medico di Medicina Generale che, opportunamente sensibilizzato, dovrebbe identificare le persone candidate ad essere vaccinate, promuovere attivamente la vaccinazione e tenere un’anagrafe vaccinale dei propri assistiti.
• Relativamente ai sistemi di sorveglianza e monitoraggio, sarebbe auspicabile un sistema europeo standardizzato di sorveglianza delle malattie pneumococciche, per facilitare il confronto dei tassi di incidenza nei diversi Paesi, poiché in Europa si riscontra attualmente grande eterogeneità, sia per le modalità di accertamento dei casi che per il tipo di informazioni raccolte.
• Un altro aspetto da tenere in considerazione nel processo vaccinale è la messa a punto di azioni di empowerment dei cittadini: infatti, un programma di immunizzazione completo dovrebbe essere comprensivo anche di un piano di comunicazione atto a promuovere efficacemente le politiche vaccinali.
• Da un punto di vista etico, si ritiene di poter esprimere un giudizio complessivamente positivo, a patto che si ponga attenzione ai processi di comunicazione con il paziente, al recepimento del consenso informato e alla garanzia di equità di accesso.
• Il PCV13 è già stato dimostrato efficace, costo-efficace e sostenibile per la prevenzione delle malattie da S. pneumoniae nella popolazione pediatrica, in accordo alla nostra precedente valutazione di HTA. Alla luce della nuova analisi qui presentata, si conferma tale profilo anche nella popolazione adulta. Tale risultato è a maggior ragione positivo se si considera la posizione dei professionisti sanitari in merito all’importanza di declinare un calendario vaccinale per l’ intera durata della vita.