Health Technology Assessment del vaccino antinfluenzale quadrivalente FLU-QIV (Fluarix Tetra®)
Anno: 2015 - Vol: 4 - Num. 5
ELEMENTI CHIAVE
- L’influenza è una malattia infettiva causata da un virus che colpisce le vie aeree (naso, gola e polmoni). Poiché il virus si trasmette con molta facilità, attraverso le goccioline di muco e di saliva, l’infezione è molto contagiosa e può essere trasmessa sia direttamente (tosse, starnuti, colloquio a distanza molto ravvicinata) che indirettamente (dispersione delle goccioline e delle secrezioni su oggetti e superfici). I virus influenzali hanno un elevato grado di instabilità genetica e questo determina la comparsa continua di varianti con potere epidemico e/o pandemico.
- In Italia, nella stagione 2012-2013, il sistema di sorveglianza InfluNet ha stimato 6.172.000 casi di sindrome influenzale (Influenza Like Illness,di seguito ILI). Questo equivale a dire che il 10,5% della popolazione è stato interessato dalla problematica. Nelle ultime dieci stagioni influenzali la fascia di età maggiormente colpita è risultata quella dei bambini da 0 a 4 anni di età. L’influenza è responsabile di complicanze a carico dell’apparato respiratorio, del sistema nervoso centrale, del cuore e dei reni. Il tasso di ospedalizzazione varia in funzione dell’età e aumenta nelle stagioni influenzali con predominanza del virus A H3N2, seguite da quelle con circolazione prevalente del virus B. Tra le complicanze, le infezioni del tratto respiratorio inferiore, che colpiscono prevalentemente i bambini al di sotto dei 5 anni di età, sono particolarmente rilevanti.
- L’influenza, inoltre, si rende responsabile di un eccesso di mortalità quantificabile, in Europa, in 38.500 decessi in media ogni anno.
- Nell’uomo i ceppi virali responsabili dell’influenza sono due, A e B. Il virus di tipo A circola attualmente nell’uomo con due sottotipi, H1N1 e H3N2. Il virus di tipo B non possiede sottotipi, ma comprende due lineages con corredo antigenico distinto: Yamagata e Victoria. Nonostante, in generale, il virus A circoli in Europa maggiormente rispetto al virus B, i dati delle stagioni influenzali dal 2003-2004 al 2012-2013 riportano che il virus B è stato dominante (60%) nella stagione 2005-2006 e che in altre tre stagioni vi è stata co-circolazione di entrambi i virus con una rilevante prevalenza di virus B (39% nella stagione 2007-2008, 29% nella stagione 2010-2011 e 37% nella stagione 2012-2013). Entrambi i lineages Victoria e Yamagata hanno circolato in Europa durante le dieci stagioni menzionate con distribuzioni variabili a seconda della stagione.
- Per quanto riguarda i dati italiani delle stagioni dal 2003-2004 al 2012-2013, in cinque di queste vi è stata una maggiore prevalenza del virus A; tuttavia i due virus hanno co-circolato nelle stagioni 2007-2008 (52,3% A versus 47,7% B), e in quella del 2010-2011 (72,6% A versus 27,4% B), mentre nella stagione 2012-2013 ha circolato maggiormente il virus influenzale B (42,2% A versus 57,8% B). I dati relativi alla distribuzione dei due lineages Victoria e Yamagata in Italia non sono rilevati e riportati dal sistema di sorveglianza InfluNET, tuttavia sono disponibili dati provenienti da rilevazioni regionali che riportano lo stesso andamento europeo, evidenziando in diverse stagioni la co-circolazione di entrambi i lineages B.
- La co-circolazione dei due lineages B Victoria e Yamagata nella stessa stagione influenzale, insieme alla possibile non corretta previsione del ceppo virale B da includere nel vaccino, ha determinato nell’ultimo decennio un livello variabile di mismatch B ovvero di non corrispondenza tra il ceppo B contenuto nel vaccino e quello che ciascun anno causa la maggioranza delle infezioni e il conseguente carico di malattia. Tale fenomeno è stato registrato in Europa in quattro su otto stagioni tra il 2003-2004 e il 2010-2011. Per quanto riguarda l’Italia, in Liguria il mismatch si è verificato in cinque su dieci stagioni (dalla stagione 2001-2002 alla stagione 2010-2011) mentre in Lombardia in quattro delle stagioni comprese tra il 2004-2005 e il 2012-2013.
- In Italia, come raccomandato nel Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale (PNPV) 2012-2014 e nella circolare annuale del Ministero della Salute, i principali destinatari dell’offerta della vaccinazione antinfluenzale sono i soggetti di età pari o superiore a 65 anni e i bambini di età superiore ai 6 mesi, ragazzi e adulti fino a 65 anni affetti da patologie (es. patologie croniche, tumori, patologie per i quali sono programmati importanti interventi chirurgici) o in condizioni che aumentano il rischio di complicanze in corso di influenza (es. donne nel 2° o 3° mese di gravidanza). Per queste categorie e per particolari gruppi di lavoratori, il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) garantisce la gratuità dei vaccini antinfluenzali. Il PNPV indica inoltre i seguenti obiettivi di copertura vaccinale: 75% come obiettivo minimo perseguibile e 95% come obiettivo ottimale tanto nei soggetti ≥ 65 anni che nei gruppi a rischio.
- Fino alla stagione 2013-2014, i vaccini antinfluenzali disponibili in commercio in Italia erano trivalenti, ovvero contenevano gli antigeni dei due sottotipi del virus influenzale A (H1N1 e H3N2) e un solo un antigene del ceppo B. La presenza di un solo ceppo B all’interno dei vaccini trivalenti non consente di ottenere sempre protezione nei confronti del lineage B circolante, limitando l’efficacia del vaccino.
- Il vaccino trivalente inattivato (TIV) ha mostrato, nei bambini sani, un’efficacia compresa tra il 59% e il 65% nei confronti dei casi di influenza confermati in laboratorio (LCC) e tra il 33% e il 45% per quelli confermati clinicamente (CCC). Negli adulti, l’efficacia è risultata variabile tra il 59% e il 67%, considerando l’outcome LCC. Infine, nei soggetti ≥ 65 anni, il vaccino ha mostrato un’efficacia del 58% (IC95% 34-73%) sempre nei confronti dei LCC.
- In relazione al profilo di sicurezza, le reazioni avverse ai vaccini antinfluenzali, sia locali che sistemiche, si sono dimostrate di scarsa rilevanza clinica. Gli eventi avversi più frequenti sono: febbre, cefalea, eritema, orticaria, reazioni locali.
- Alla luce delle modificate condizioni epidemiologiche dei virus influenzali che, a partire dal 2000, vedono la co-circolazione di entrambi i lineages B, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e altre autorità scientifiche, tra cui quelle europee, hanno espresso dal 2012 la necessità di un vaccino quadrivalente al fine di superare i problemi legati alla mancata protezione verso i virus influenzali B non presenti nel vaccino, ma circolanti, che rappresentano un rischio effettivo per le popolazioni vulnerabili. Si è reso, pertanto, necessario un miglioramento dei vaccini antinfluenzali, ovvero l’inserimento dei due ceppi B all’interno di essi.
- In linea con le raccomandazioni dell’OMS sull’uso del vaccino quadrivalente, FLU-QIV (nome commerciale Fluarix Tetra®) è il primo vaccino antinfluenzale quadrivalente che, rispetto al vaccino trivalente, contiene i due sottotipi di virus A ed entrambi i lineages di virus B. L’ampio programma di sviluppo clinico del vaccino quadrivalente FLU-QIV ha dimostrato che l’aggiunta di un secondo lineage B non genera interferenze immunologiche con gli altri tre ceppi virali, sia nei bambini, sia negli adulti, sia negli anziani. Infatti, il vaccino quadrivalente è risultato non inferiore dal punto di vista immunogenico al vaccino trivalente per i tre ceppi in comune e ha prodotto una risposta immune superiore rispetto al ceppo B addizionale. Il profilo di sicurezza e reattogenicità è risultato, inoltre, sovrapponibile a quello dei vaccini trivalenti con i quali è stato confrontato.
- Attraverso un modello di Markov multicoorte, deterministico e statico, sono stati comparati i costi e gli effetti della strategia di vaccinazione antinfluenzale con il vaccino quadrivalente rispetto a quelli della vaccinazione con vaccino trivalente, nel contesto italiano. L’analisi è stata condotta secondo la prospettiva del SSN considerando la coorte dell’intera popolazione italiana, stratificata per gruppi di età e livello di rischio, in un orizzonte temporale lifetime. Il modello è stato alimentato con i dati demografici ed epidemiologici italiani mentre per i dati di efficacia sono stati considerati i risultati derivanti dalle meta-analisi pubblicate. Per il trivalente è stato utilizzato un prezzo pari a €6,15 (derivante dalla media di prezzo ponderata per i volumi di trivalenteadiuvati e non-adiuvati) mentre per il vaccino quadrivalente è stato considerato un prezzo di €11,08.
- Nel caso base del modello di costoefficacia, si è stimato che l’uso del vaccino antinfluenzale quadrivalente porterebbe a una riduzione rispetto alla vaccinazione con il trivalente di 1.413.887 casi d’influenza, 169.638 complicanze (di cui 41.862 trattate in ospedale mentre il restante 127.776 a livello ambulatoriale) e 20.905 morti, considerando tutta la popolazione italiana e un orizzonte temporale lifetime. Il rapporto incrementale di costo-efficacia è risultato pari a 18.883 €/QALY, al di sotto del valore soglia di riferimento (50.000 €/QALY), e € 17.958 per anno di vita guadagnato. Tali risultati si sono mostrati robusti in seguito a variazioni dei parametri del modello, come riportato nell’analisi di sensibilità.
- Alla luce di questi risultati è possibile affermare che, in linea con quanto raccomandato dal OMS, il vaccino FLUQIV è in grado di superare i limiti degli attuali vaccini antinfluenzali trivalenti garantendo analoga protezione verso l’influenza A e una protezione più ampia nei confronti dell’influenza B grazie al superamento del problema del B-mismatch totale o parziale. I benefici clinici aggiuntivi rispetto al vaccino trivalente, sommati al profilo favorevole del rapporto incrementale di costo-efficacia, ne fanno uno strumento rispondente agli attuali bisogni di sanità pubblica.
