Health Technology Assessment dell’Etanercept nel trattamento dell’artrite reumatoide
Anno: 2012 - Vol: 1 - Num. 3
Elementi chiave per il decisore
- L’Artrite Reumatoide (RA), malattia cronica infiammatoria invalidante, si presenta nello 0,5-1,0% degli individui dei Paesi del Nord America e del Nord Europa con un numero di nuovi casi per anno pari a 2-5 su 10.000. In Italia, le stime di prevalenza della malattia variano dallo 0,33% allo 0,46%: questo si traduce in un numero stimato di casi pari a 200.000-279.000. La malattia colpisce più comunemente le donne con un rapporto F/M di 2-5:1 e presenta età di insorgenza variabile, più comunemente compresa tra 40 e 70 anni.
- La malattia ha un decorso evolutivo con un 70% dei casi che presenta un passaggio alla fase erosiva entro due anni dall’esordio. Il Gruppo Italiano Artrite Reumatoide Aggressiva ha messo in luce come circa il 15% dei pazienti con AR da meno di due anni sia affetto da una forma aggressiva e il 35% mostri erosioni articolari.
- L’AR è un’importante causa di morbosità: entro 10 anni dall’esordio della malattia, infatti, almeno il 50-60% dei soggetti non è in grado di mantenere un lavoro a tempo pieno, ossia perde la capacità di proseguire la propria attività lavorativa o mantenere le stesse mansioni o lo stesso numero di ore lavorative.
- I costi dell’AR sono per la maggior parte imputabili a quelli indiretti, dovuti alla perdita di capacità lavorativa e alla disabilità; evidenze italiane stimano, infatti, che i costi diretti sanitari siano compresi tra il 37% e il 45,7%. Inoltre, come dimostrato da studi italiani ed europei, i costi, in particolare indiretti, aumenterebbero con l’aggravarsi della malattia.
- Dal momento che la distruzione articolare inizia entro poche settimane dall’esordio dei sintomi, è imperativo operare una diagnosi tempestiva per avviare un trattamento precoce. La terapia di prima linea prevede l’impiego degli agenti anti-reumatici modificanti la malattia (DMARDs); la terapia di seconda linea viene avviata in caso di AR moderata/grave con mancata risposta ai DMARDs e si avvale di farmaci biologici da usare in associazione ai DMARDs. I farmaci biologici inibiscono l’attività citochinica, l’attivazione cellulare e la trascrizione dei geni dell’infiammazione e comprendono gli inibitori del TNF-α (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab), gli anticorpi monoclonali antineoplastici (rituximab), gli immunosoppressori selettivi (abatacept) e gli inibitori delle interleuchine (tocilizumab, anakinra).
- Gli inibitori del TNF-α, sono stati dimostrati efficaci nel raggiungimento delle risposte cliniche in confronto al methotrexate (MTX), che rappresenta il DMARD più comunemente impiegato. Da un’analisi della Cochrane Collaboration, i farmaci biologici sono risultati associati a un maggior rischio di eventi avversi totali, riattivazioni di tubercolosi e interruzioni del trattamento rispetto ad altri farmaci non biologici e/o al placebo, con delle differenze di rischio tra gli stessi biologici. Non sono state invece osservate differenze statisticamente significative in riferimento agli eventi avversi e alle infezioni gravi, ai linfomi e allo scompenso cardiaco.
- Etanercept è l’unico recettore solubile del TNF e, come tale, presenta delle caratteristiche biologiche diverse rispetto agli anticorpi monoclonali che ne garantiscono una minore immunogenicità e una più elevata probabilità di permanenza in terapia rispetto ad adalimumab e infliximab. Il farmaco possiede inoltre una breve emivita che ne consente una rapida eliminazione.
- Etanercept, in combinazione con MTX, è stato dimostrato più efficace di MTX in monoterapia nel raggiungimento della risposta clinica, nel ritardare i danni articolari e nel contenere la disabilità, senza evidenza di tossicità significativa. Dai dati raccolti nella pratica clinica emerge inoltre che l'esigenza di incrementare il dosaggio si verifica più frequentemente con infliximab e adalimumab rispetto a etanercept.
- Relativamente alla sicurezza, il rischio di interruzioni del trattamento è risultato più elevato con adalimumab e infliximab rispetto a etanercept. Infliximab e adalimumab sono inoltre risultati associati a un significativo incremento del rischio di eventi avversi totali rispetto ad altri farmaci non biologici e/o al placebo; tale rischio è risultato aumentato anche nei soggetti esposti a etanercept ma non in maniera statisticamente significativa.
- Diverse revisioni di letteratura supportano, da un punto di vista economico, l’impiego dei farmaci biologici in seconda linea rispetto ai DMARDs; in particolare, la Guidance TA 130 del NICE, pubblicata nel 2007, ha confrontato etanercept, adalimumab e infliximab rispetto ai DMARDs nei pazienti che non hanno avuto una risposta adeguata a due DMARDs, incluso MTX, o intolleranti al MTX, restituendo un rapporto incrementale di costo-efficacia migliore per etanercept. Tuttavia, il confronto tra i diversi farmaci biologici rilascia risultati non conclusivi, anche in virtù dell’assenza di studi clinici di confronto diretto.
- L’analisi economica, condotta dalla prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale, ha messo a confronto etanercept, adalimumab e infliximab con i DMARDs ed è stata alimentata con i dati relativi ai pazienti con AR severa e punteggio basale dell’Health Assessment Questionnaire indicativo di disabilità mediograve arruolati nel registro del Gruppo Italiano di Studio sulla Early Arthritis. L’accesso al registro ha consentito l’identificazione sul campo delle risorse impiegate e degli esiti. Il rapporto incrementale di costo-efficacia è risultato pari a € 25.130 per anno di vita guadagnato aggiustato per la qualità (QALY) per etanercept, € 25.407 per QALY per infliximab e € 34.373 per QALY con adalimumab. Etanercept ha quindi mostrato il rapporto incrementale di costo-efficacia migliore e il risultato è stato confermato anche alle analisi di sensibilità.
- L’educazione del Medico di Medicina Generale (MMG) è rilevante per un’individuazione tempestiva dei pazienti da avviare a un approfondimento specialistico e per ridurre i tempi di latenza tra insorgenza dei sintomi e diagnosi di malattia. Il coordinamento delle attività del MMG e dei Centri Reumatologici di riferimento consente di ottenere risultati favorevoli in termini di attività di malattia, progressione e funzionalità fisica. Non irrilevante è inoltre l’impatto sulla qualità di vita.
- E’ necessario prevedere un modello integrato di cura per il paziente con AR. Il Chronic Care Model (CCM) si configura in tale contesto come un ottimo strumento. Il CCM è, infatti, basato sull’interazione tra il paziente, reso esperto da opportuni interventi di informazione ed educazione, e il team multi-professionale composto da operatori socio-sanitari, infermieri e MMG. Per creare un modello assistenziale a misura di paziente è tuttavia necessario potenziare il ruolo dei Centri di Reumatologia e le strutture riabilitative e fisioterapiche esistenti e strutturare la rete reumatologica in maniera integrata tra medicina di base e specialistica. Obiettivo prioritario è, quindi, inserire all’interno della Programmazione Sanitaria Regionale il miglioramento dell’assistenza socio-sanitaria erogata alle persone affette da patologie reumatiche e definire Linee Guida di carattere regionale volte a garantire la diagnosi e il trattamento dell’AR e l’integrazione delle diverse figure professionali.
- Fondamentale è inoltre garantire un tempestivo accesso alle terapie farmacologiche, con particolare riguardo a quelle innovative (farmaci biologici) su tutto il territorio nazionale nella prospettiva di ridurre le disomogeneità tra macroaeree regionali e consentire all’Italia di raggiungere i livelli di utilizzo dei farmaci biologici riscontrati a livello europeo. Gli aspetti appena descritti consentirebbero anche il perseguimento del bene comune in un’ottica di giustizia, importante dal punto di vista etico.
