Valutazione di Health Technology Assessment di Dovato (dolutegravir/ lamivudina) nel trattamento dei pazienti HIV positivi

Anno: 2020 - Vol: 9 - Num. 5

Claudio Mastroianni, Dario Cattaneo, Giuliano Rizzardini, Simone Marcotullio, Franco Maggiolo, Umberto Restelli, Davide Croce, Sofia Silvola

Conclusioni e Raccomandazioni

Eziologia ed aspetti epidemiologici dell’infezione da HIV

• I dati più recenti in Italia relativamente ai numeri dell’infezione da HIV risalgono al 2018 e mostrano un trend in flessione delle nuove diagnosi con 2.847 nuovi casi. L’incidenza nel triennio precedente 2015-2017 è stata sostanzialmente stabile con un numero di casi rispettivamente pari a 3.593, 3.673, 3.561.
• Il numero dei “late presenters”, ovvero quei soggetti che giungono alla diagnosi tardivamente e con un quadro immunologico compromesso rimane ancora molto elevato. Secondo i dati del Istituto Superiore di Sanità il 37,8% delle persone con una nuova diagnosi di infezione da HIV presentava un numero di linfociti CD4 inferiore a 200 cell/μL e il 57,1% con un numero inferiore a 350 cell/μL.
• Nel nostro paese si stima inoltre che circa 15.000 persone siano infette dal virus senza esserne consapevoli. Questi soggetti non diagnosticati e non in trattamento progrediscono verso la malattia e sono potenziale fonte inconsapevole di trasmissione.
• Un ulteriore aspetto di fondamentale importanza è legato all’età media delle persone che vivono con HIV. Si stima che in Italia nel 2035, il 76% delle persone con HIV avrà un’età maggiore di 50 anni ed il 29,3% avrà un età superiore a 65 anni; queste persone invecchiando sviluppano comorbidità tipiche delle popolazioni più anziane e questo ha importanti implicazioni non solo per la complessità della gestione del paziente, ma anche per i costi delle cure.

L’evoluzione della terapia antiretrovirale – dalla HAART al 2DR

• Nell’ultimo decennio, la disponibilità di una classe di farmaci come gli inibitori dell’integrasi, caratterizzati da un ottimo profilo in termini di potenza, sicurezza, tollerabilità a breve e lungo termine e comodità di assunzione, ha contribuito notevolmente al successo della terapia antiretrovirale. In modo particolare, dolutegravir (DTG), ha consacrato questa classe come vera titolare degli schemi di trattamento di successo con un notevole contributo al raggiungimento di tassi di soppressione virologica oltre il 90% (HIV-RNA ≤50 copie/mL)
• La terapia standard per il trattamento ad alta efficacia dell’infezione da HIV consiste tipicamente in regimi costituiti dall’associazione di 3 o 4 diversi farmaci e sebbene tali associazioni siano molto efficaci e generalmente ben tollerate, va considerato il burden farmacologico di un paziente con HIV, che dovrà assumere una terapia antiretrovirale per tutta la vita.
• In tal senso la possibilità di avere a disposizione regimi efficaci, ma costituiti da 2 soli farmaci, diventa fondamentale nel ridurre l’esposizione ai farmaci antiretrovirali con evidenti benefici per il paziente, tra cui la riduzione della tossicità, il miglioramento della tollerabilità a medio-lungo termine e della qualità di vita del paziente.
• Peraltro, i risultati di un indagine condotta sulle persone che vivono con HIV (Positive Perspective 2) hanno dimostrato come nonostante il fatto che la maggioranza dei pazienti sia soddisfatto del regime terapeutico assunto, una significativa percentuale ha dichiarato come ci sia spazio di miglioramento. In questo senso, la riduzione delle tossicità e la preoccupazione della tollerabilità a lungo termine sono argomenti diffusi, ma risultano di rilevo anche la volontà di ridurre i farmaci antiretrovirali del regime terapeutico.
• Studi recenti eseguiti con combinazioni a 2 soli farmaci (dolutegravir/rilpivirina e dolutegravir/lamivudina) hanno dimostrato un’ottima risposta clinica (in termini di efficacia e tollerabilità) sia nella fase di mantenimento/ ottimizzazione sia in quella di induzione, fornendo un solido razionale come base del cambio di paradigma terapeutico nella terapia del paziente HIV (non più regimi a tre farmaci ma a due).

Dovato nel trattamento dei pazienti HIV positivi

• La combinazione di dolutegravir e lamivudina (Dovato) ha dimostrato la non inferiorità rispetto alla triplice terapia costituita dall’associazione di dolutegravir e TDF/FTC nei pazienti naïve al trattamento, sia alla settimana 48 che alla settimana 96 ed è inoltre risultata generalmente ben tollerata (studi GEMINI 1 e 2).
• La stessa combinazione terapeutica ha dimostrato di essere non inferiore a 48 settimane rispetto alla continuazione di una terapia triplice con regimi TAFbased in pazienti viro-soppressi, anche in questo caso con un buon profilo di tollerabilità (studio TANGO).
• I dati emersi dagli studi clinici sono stati corroborati da numerosissime altre esperienze sia sperimentali che condotte in base alla pratica clinica (RWE) confermando il profilo di efficacia e tollerabilità di dolutegravir e lamivudina.
• In considerazione delle evidenze disponibili dagli studi l’associazione di dolutegravir e lamivudina è stata inserita dalle più recenti linee guida EACS tra i regimi raccomandati quale terapia dei pazienti HIV positivi naïve agli antiretrovirali. La medesima raccomandazione è inoltre presente nelle linee guida americane DHHS.
• La combinazione di dolutegravir/ lamivudina (Dovato) offre i vantaggi di una terapia completa combinati con la convenienza della terapia in dose singola giornaliera e la riduzione del carico farmacologico, essendo basata su 2 soli farmaci, pur mantenendo una spiccatissima barriera genetica alle resistenze. Le attuali evidenze dai trial clinici, ancora in corso, e dall’ampia esperienza in coorti del mondo reale testimoniano la sua noninferiorità in confronto a classiche terapie triplici sia per l’utilizzo nei pazienti naïve, sia quale strumento di semplificazione terapeutica nei pazienti viro-soppressi.

Aspetti farmacoeconomici dell’utilizzo di Dovato nel paziente con HIV

• La necessità di ridurre il costo della terapia, rappresenta un elemento sempre più rilevante nell’ambito della gestione dell’infezione da HIV, dove la progressiva cronicizzazione e l’invecchiamento della popolazione necessitano di fare valutazioni economiche su una prospettiva di lungo termine.
• La riduzione del numero di farmaci, grazie alle nuove combinazioni di due sole molecole con dolutegravir, può rappresentare un’opportunità per ridurre ulteriormente la spesa per l’HIV e consentire di mantenere l’equilibrio del sistema, mantenendo inalterata l’efficacia terapeutica.
• Per comprendere il potenziale impatto economico che l’utilizzo di terapie antiretrovirali a 2 farmaci potrebbe comportare all’interno del contesto italiano, si consideri il dato medio di spesa correlato all’utilizzo di terapie antiretrovirali di alcuni anni fa in Regione Lombardia, pari a 7.469 € per paziente e lo si confronta con le più recenti combinazioni a due farmaci a dose fissa con dolutegravir, che hanno un costo pari a 6.591 € (-11,8%) per Juluca (DTG/RPV) e 5.975 € (-20%) per Dovato (DTG/3TC).
• Il costo di Dovato risulta essere inferiore rispetto alla maggior parte dei trattamenti antiretrovirali considerati con un range compreso tra 616,44 € rispetto a DTG/RPV (Juluca) e 4.000,80 € rispetto a TAF/FTC + DTG (Tivicay + Descovy) e ciò comporterebbe, nella totalità dei confronti effettuati, una riduzione dei costi sanitari diretti per il Servizio Sanitario Nazionale a fronte di una efficacia sovrapponibile o maggiore.
• Infine, da un’analisi di budget impact emerge come a livello nazionale l’utilizzo di Dovato comporterebbe dei minori costi in tre anni pari a circa 24.8 milioni di € (7,2 milioni di € nell’anno 2020, 8,6 milioni di € nell’anno 2021, 9,0 milioni di € nell’anno 2022), dimostrando quindi che il suo utilizzo risulta sostenibile, generando risparmi per il Servizio Sanitario Nazionale.