Valutazione dell'impatto clinico, organizzativo, economico ed etico dell'introduzione di una nuova tecnologia sanitaria, Dalbavancina, per il trattamento delle infezioni batteriche acute di cute e struttura cutanea in Italia

Anno: 2016 - Vol: 5 - Num. 4

Carlo Favaretti, Flavia Kheiraoui, Maria Luisa di Pietro, Anna Maria Ferriero, Lanfranco Iodice, Marta Marino, Paolo Parente, Brunella Posteraro, Andrea Belisari, Lorenzo G. Mantovani

Elementi chiave per il processo decisionale

• La recente definizione dell’ FDA descrive le ABSSSI (acute bacterial skin and skin structure infections) come infezioni quali cellulite/erisipela, infezione di ferite, inclusa la ferita chirurgica ed ascessi cutanei maggiori, che presentino un’area di lesione di almeno 75 cm2 . Le ABSSSI sono dovute, nella maggior parte dei casi a Staphylococcus Aureus e streptococchi. Lo Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA) è responsabile di molte di queste infezioni.
• La gestione diagnostica e terapeutica delle ABSSSI assume caratteristiche diverse in base all’agente eziologico, alla patologia e alla gravità dell’infezione. Tale variabilità richiede un approccio attento nella valutazione del farmaco e nella scelta della tempistica di somministrazione.
• Negli ultimi anni, l’incidenza e la gravità delle infezioni cutanee, incluse le ABSSSI sono aumentate in modo significativo. Negli Stati Uniti i ricoveri sono riportati oltre 860.000 ogni anno, con un aumento negli anni 2000- 2004 del 29%; dal 2001 al 2009 le ospedalizzazioni dovute a infezioni della cute complicate, incluse le ABSSSI da Stafilococcus aureus sono passate da 160.811 a 358.212, con un incremento del 123%.
• Per quanto riguarda l’Italia uno studio effettuato in Emilia Romagna nell’ambito del Progetto Europeo HALT (Healthcare-Associated infections in Long Term care facilities in Europe) ha messo in evidenza come la cute sia il terzo sito di infezione in ordine di frequenza e negli ultimi otto anni circa il 40% delle batteriemie nosocomiali sono riconducibili a MRSA.
• Le infezioni da MRSA mostrano elevati tassi di complicanze e sono resistenti ad un’ampia varietà di antibiotici e, se paragonate alle infezioni causate da microrganismi non-MRSA, sono associate a tassi di morbosità e mortalità significativamente più alti, costi più elevati e ricoveri più lunghi.
• Le raccomandazioni attualmente di riferimento (IDSA), prevedono un utilizzo, in caso di infezione da sospetto o provato MRSA, di Vancomicina, Daptomicina, Linezolid, Ceftarolina, Telavancina, (no indicazioni infezioni cutanee in Europa). A questi si aggiungono, disponibili in Italia, Tigeciclina, Teicoplanina e Dalbavancina. La maggior parte dei farmaci attualmente utilizzati richiede di prassi una somministrazione ogni 12 o 24 h per più giorni consecutivi necessitando di un regime di ricovero ordinario.
• La Dalbavancina, approvata da EMA nel febbraio 2015 per il trattamento delle ABSSSI, attiva verso i patogeni Gram-positivi, compreso l’MRSA, è un antibiotico lipoglicopeptide derivato dalla teicoplanina, analogo della vancomicina. A Marzo 2016 ne è stato approvato anche l’uso in singola somministrazione da 1500 mg da EMA.
• La Dalbavancina ha una Concentrazione Minima Inibente (MIC) necessaria per inibire la crescita del 90% dei ceppi isolati (MIC90) per Staphylococcus aureus pari a 0,06 µg/ml e un’emivita terminale di 2 settimane. La prolungata fase di distribuzione fa sì che la concentrazione plasmatica resti al di sopra della MIC per almeno 7 giorni.
• Il regime di dosaggio raccomandato nei pazienti adulti, con somministrazione endovenosa continua di 30 minuti, è di 1500 mg somministrati come singola infusione oppure 1.000 mg al primo giorno, seguito al giorno ottavo da 500 mg, senza necessità di monitoraggio della terapia.
• Non è richiesto aggiustamento della dose nei pazienti anziani, né nei pazienti con compromissione renale lieve o moderata. Nei pazienti con compromissione renale cronica con clearance della creatinina <30 ml/min e non sottoposti a emodialisi programmata il regime raccomandato è ridotto a 1000 mg somministrati come singola infusione oppure a 750 mg al giorno primo e da 375 mg al giorno ottavo.
• Essendo il farmaco di recente approvazione ancora non esistono studi farmaco-economici che valutino il trattamento con Dalbavancina; tuttavia, la somministrazione in dose singola single shot o come somministrazione monosettimanale per due settimane consecutive in due infusioni permetterebbe l’utilizzo in regime alternativo al ricovero ordinario con una potenziale riduzione dei costi ospedalieri e un aumento della aderenza alla terapia per i pazienti. Il vantaggio incrementerebbe maggiormente nel caso della somministrazione in single shot.
• Fermo restando che solo un impiego in real life potrà dare informazioni sull’early discharge da parte di Dalbavancina dalle stime effettuate sembrerebbero esserci i presupposti, più o meno ampi dipendentemente dal DRG considerato, per permettere una gestione non solo efficace ma anche efficiente di pazienti con ABSSSI ricoverati.
• Lo schema terapeutico di Dalbavancina potrebbe sostenere un nuovo assetto organizzativo ipotizzando la scelta di setting assistenziali differenti e diverse potrebbero essere le modalità organizzative potenzialmente appropriate. La somministrazione monosettimanale per due settimane consecutive consentirebbe di poter dimettere il paziente precocemente e programmare un accesso, per la seconda infusione - ove si sia scelto il regime posologico di 1000 mg più 500 mg in ottava giornata - in regime di Day Hospital (DH), Day Service Ambulatoriale (DSA) oppure ambulatoriale, ambulatorio ospedaliero o oppure dove presente, soluzione OPAT (Outpatient Parenteral Antibiotic Therapy) secondo quanto previsto dalla organizzazione sanitaria regionale.
• Dal punto di vista etico il profilo di efficacia, sicurezza e tollerabilità di Dalbavancina depone a favore della sua introduzione. Sarà necessario prevedere un’adeguata sorveglianza post-marketing come per tutti gli altri farmaci già in commercio.
• Un approccio terapeutico “empirico ragionato”, con un farmaco a spettro d’azione “mirato”, come Dalbavancina, di fronte a patologie che riconoscono un’eziologia per lo più da Gram+, compreso l’MRSA, potrebbe permettere un’appropriatezza terapeutica fin dalla diagnosi in prima giornata, garantendo un risparmio di farmaci a spettro più ampio, da utilizzarsi in altri tipi di infezione cutanea, ad eziologia più tipicamente ”mista”. A motivo della frequenza di tali infezioni e della loro gestione iniziale o integrale ad oggi in ambito ospedaliero, l’utilizzo di strategie di trattamento più efficaci, anche da un punto di vista gestionale (garanzia di compliance/aderenza del paziente alla terapia) consentirà di migliorare i risultati in termini di morbosità, sopravvivenza e qualità di vita.