Health Technology Assessment di Anoro® nel trattamento della BPCO

Anno: 2016 - Vol: 5 - Num. 2

Angelo Guido Corsico, Gabriella Levato, Andrea Melani, Riccardo Pistelli, Carlo Favaretti, Flavia Kheiraoui, Giacomo Curradi, Roberto Santacroce

Elementi chiave per i decisori

• La Bronco-Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una condizione comune, complessa, ed eterogenea e rappresenta attualmente uno dei principali problemi di sanità pubblica con un impatto epidemiologico, clinico e socioeconomico in costante crescita.
• Facendo riferimento alla World Health Organization (WHO) il tasso di mortalità in Italia negli anni 2000-2012 è passato da 21/100000 abitanti a 15/100000. Nello stesso 2012 la stima del Global Burden of Disease Study collocava la BPCO nel 2010 al terzo posto fra le cause di morte a livello globale.
• In Italia, i dati di prevalenza sono piuttosto eterogenei e sono ottenuti in modi diversi attraverso rilevazioni campionarie, registri di pazienti, modelli probabilistici. L’ISTAT per agli anni 2012-2013, presenta una stima di prevalenza di bronchite cronica e enfisema pari a 3,8%, con differenza non significativa fra maschi e femmine, con valori non superiori a 1,3% nelle soggetti fino a 44 anni, e superiori a 13% nei superiori a 70 anni. Health Search, riporta una prevalenza pari al 2,8% della popolazione generale evidenziando anche un rapporto di prevalenza maschi/femmine pari a 1,57. Alcuni dati tratti da registri amministrativi (SDO, registro di mortalità e la farmaco-utilizzazione individuale) riportano prevalenze fra 4 e 6,7% della popolazione distribuite in quattro aree del Paese.
• In Italia l’onere della BPCO, in termini di costo medio annuo per paziente è aumentato nel corso degli anni e nel 2015 si attesta intorno a € 3.290, così come riportato nello studio SIRIO. A livello mondiale è stato calcolato un valore di DALY (Disability-Adjusted Life Year), che deriva dalla somma degli anni di vita persi a causa di una mortalità prematura e degli anni di vita in buona salute persi per l’incidere di una condizione di malattia, pari a circa 92 milioni di anni nel 2012, in aumento di circa 3 milioni di anni rispetto al dato del 2000. Contemporaneamente, il valore percentuale di DALY per BPCO è passato dal 3,1 al 3,4% del totale di DALY nel medesimo periodo 2000- 2012, a fronte di una diminuzione di circa 3 milioni di YLL e di un aumento di 6 milioni di YLD nel periodo 2000- 2012. I dati italiani confermano inoltre un decremento di 22.000 DALY, un decremento di 48.000 YLL e un aumento di 26.000 YLD. Sembra quindi chiaro che la riduzione della disabilità dovuta a BPCO debba essere l’obiettivo principale dell’intervento sanitario volto a ridurre il carico di malattia.
• Nel corso degli anni sono state sviluppate in modo sistematico linee guida per la gestione pratica della BPCO per aiutare medici e pazienti nelle scelte riguardanti le cure più appropriate nelle diverse circostanze cliniche. La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), un progetto congiunto del National Heart, Lung, and Blood Institute e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, ha realizzato nel 2001 la prima di una generazione di linee guida rigorose ed evidencebased. In seguito si sono diffusi una serie di documenti quali quello del British National Collaborating Center for Chronic Conditions and Institute for Clinical Excellence, le linee guida spagnole (GesEPOC) e quelle italiane dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGE. NA.S.). Tuttavia tra questi documenti, nonostante sia stata condiviso lo stesso rigore metodologico, vi sono molte discrepanze clinicamente rilevanti sia nei diversi metodi di classificazione di gravità della BPCO che nelle raccomandazioni per la terapia.
• Secondo le linee guida italiane l’obiettivo principale della terapia farmacologica di mantenimento della BPCO è la broncodilatazione. I broncodilatatori long-acting (LABA, LAMA) per via inalatoria sono il trattamento di prima linea dei pazienti con BPCO stabile.
• I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA o LAMA) sono più semplici da usare e più efficaci nell’alleviare i sintomi rispetto ai farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione e sono in grado di ridurre le riacutizzazioni e le conseguenti ospedalizzazioni, i sintomi e di conseguenza la qualità della vita.
• Le patologie ostruttive respiratorie si caratterizzano per avere bassi livelli di aderenza alla terapia, così come evidenziato da una recente revisione, che riporta un’aderenza al trattamento nelle patologie polmonari pari al 68,8%; la WHO stima che nella vita reale la percentuale di aderenza ad un regolare trattamento farmacologico di lunga durata, quale si richiede in molte malattie croniche, si aggiri attorno al 50%.
• In Italia il rapporto OsMed del 2014, ha riferito il raggiungimento dell’acquisizione di un numero di dosi pari ad almeno 80% delle dosi giornaliere nel 13,9% dei pazienti affetti da BPCO, con una frequenza minore nelle regioni meridionali, nelle donne, nei soggetti più giovani e, presumibilmente, nei soggetti con una minor gravità della malattia. La non-aderenza rappresenta un grande problema specialmente nella gestione delle malattie croniche in cui quasi sempre dopo la diagnosi è indicata una regolare terapia di mantenimento nel tempo.
• Negli ultimi anni l’offerta terapeutica si è arricchita. Nel 2015 sono state approvate in Italia due nuove combinazioni fisse a base di LAMA/LABA: glicopirronio / indacaterolo e umeclidinio/vilanterolo (Anoro®) ed entrambe hanno ricevuto la stessa indicazione (trattamento broncodilatatore di mantenimento per alleviare i sintomi nei pazienti adulti con malattia polmonare ostruttiva cronica – BPCO) e le medesime condizioni di prescrizione ai fini del rimborso (prima prescrizione limitata a centri ospedalieri o a specialisti individuati dalle Regioni mediante diagnosi-Piano Terapeutico).
• L’associazione umeclidinio/vilanterolo (Anoro®) è stata testata in diversi studi di efficacia verso placebo e verso i monocomponenti dell’associazione. I criteri di inclusione adottati negli studi registrativi sono stati: età ≥ 40 anni, storia clinica di BPCO in accordo con la definizione ATS/ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society), storia di fumo attuale o pregressa (≥ 10 pacchetti/ anno), diagnosi spirometrica di BPCO con un rapporto FEV1/FVC postsalbutamolo < 0,70 e un valore di FEV1 post-salbutamolo ≤ 70% del predetto, punteggio della scala mMRC ≥ 2.
• Il trattamento con umeclidinio/ vilanterolo (Anoro®) è stato associato a miglioramenti statisticamente significativi della funzione polmonare rispetto a placebo, ai singoli componenti, a tiotropio e all’associazione salmeterolo/ fluticasone mentre i vantaggi sulla dispnea sono risultati statisticamente significativi nel confronto con placebo e similari a quelli ottenuti con tiotropio e salmeterolo/fluticasone. Inoltre, è stata dimostrata una riduzione statisticamente significativa dell’utilizzo di farmaci al bisogno, rispetto a tiotropio. Il miglioramento della qualità della vita nei pazienti in trattamento con umeclidinio/vilanterolo (Anoro®) è risultata clinicamente superiore rispetto a placebo, statisticamente significativa rispetto a tiotropio ed equivalente a salmeterolo/fluticasone.
• L’associazione umeclidinio/vilanterolo (Anoro®) è generalmente ben tollerata ed è stata associata a un buon profilo di efficacia e sicurezza. Durante il trattamento con umeclidinio/vilanterolo (Anoro®) non sono state evidenziate alterazioni clinicamente rilevanti dei segni vitali, dei parametri biochimici ed ematologici, dell’ECG e dell’ECGHolter nelle 24 ore. L’incidenza di EA è risultata simile a quella riscontrata con UME e placebo. L’incidenza di EA tipicamente associati all’utilizzo di LABA e LAMA (eventi cardiovascolari, tremori, ritenzione urina, aumento della pressione oculare) è inferiore con l’utilizzo di umeclidinio/vilanterolo (Anoro®) e sovrapponibile a quella riscontrata con placebo.
• Il profilo di sicurezza valutato negli studi clinici ha mostrato non necessari aggiustamenti del dosaggio in pazienti con insufficienza renale, insufficienza epatica lieve o moderata e negli over 65 anni; è raccomandata cautela nei pazienti con patologie cardiovascolari per una possibile insorgenza di eventi post somministrazione di antagonisti dei recettori muscarinici e di simpaticomimetici.
• La doppia broncodilatazione a lunga durata d’azione è un’importante opzione terapeutica di mantenimento per tutti i pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica, a eccezione dei pazienti scarsamente sintomatici e con funzione respiratoria conservata, o coloro che abbiano in anamnesi una storia di frequenti esacerbazioni.
• L’obiettivo del trattamento non è quello di massimizzare l’effetto broncodilatatore ma di ottimizzarlo poiché la duplice broncodilatazione è in grado di migliorare i sintomi, la qualità della vita, il ricorso ad inalazioni al bisogno e la tollerabilità della terapia rispetto all’incremento di dose.
• Esistono diversi motivi per preferire la combinazione LAMA/LABA alla monoterapia con anticolinergici: le due categorie di broncodilatatori determinano entrambi il rilassamento del muscolo liscio bronchiale con meccanismi di azione diversi, ma probabilmente interagiscono a livello recettoriale in potenziale sinergismo; i recettori hanno una diversa distribuzione; l’attività ortosimpatica è maggiore durante il giorno e quella parasimpatica durante la notte; gli effetti collaterali della combinazione sono minori rispetto all’incremento di dose dei singoli componenti.
• Il trattamento farmacologico avviene prevalentemente per via inalatoria. Questa infatti offre molti vantaggi per la gestione della BPCO rispetto ad altre modalità di somministrazione, fra cui un’azione più rapida e, a parità di efficacia clinica, un minor rischio di effetti avversi sistemici. Per una adeguata terapia è necessario disporre di dispositivi di rilascio dedicati, in grado di veicolare elettivamente tali farmaci a livello broncopolmonare. Questi erogatori devono anche avere una buona usabilità, per raggiungere la corretta efficacia.
• ELLIPTA® è un nuovo inalatore di polvere multidose, introdotto per erogare farmaci e combinazioni di farmaci in asma e in BPCO (in particolare Anoro®), ha resistenza medio-bassa, assicura un’ottimale micronizzazione del farmaco inalato, con un volume di inalazione raggiungibile nella totalità degli adulti anche con ostruzione di grado elevato. ELLIPTA® ha dimostrato di essere preferito dai pazienti in termini di maneggevolezza, tempo necessario per l’utilizzo e facilità d’uso, rispetto all’inalatore BreezHaler®, inoltre è stato associato a una minore incidenza di errori d’uso, rispetto ad altri erogatori.
• La Global Alliance against chronic Respiratory Diseases (GARD) della WHO, identifica la BPCO come “condizione patologica prevenibile e curabile”: identificando precise responsabilità alle istituzioni centrali e locali, ai medici ospedalieri e del territorio (specialisti, MMG, personale sanitario, etc.). Da un punto di vista di programmazione, in considerazione della complessità e dell’impatto della BPCO, è importante identificare obiettivi sanitari specifici che consentano di ottenere risultati concreti.
• Negli ultimi decenni l’incremento progressivo dell’età media della popolazione e l’aumento dell’incidenza delle patologie croniche come la BPCO ha determinato un aumento dei costi che il Servizio Sanitario deve sostenere. Il percorso diagnostico terapeutico (PDT) ed il disease management prevedendo una riorganizzazione del territorio che fornisca una risposta ai bisogni di salute, potrebbe rispondere al problema della cronicità e diversi sono i modelli gestionali-organizzativi messi già in atto in alcune Regioni italiane.
• Per rispondere ai bisogni del paziente cronico è necessario un modello gestionale in grado di governare il percorso del paziente grazie al collegamento e al coordinamento delle diverse figure professionali coinvolte nel percorso di cura stesso, inoltre è essenziale passare da una logica per “prestazioni” a una logica per “percorso”. Il paziente affetto da BPCO ha bisogno di un approccio multidisciplinare ed è sempre più necessario pensare ad un percorso personalizzato che risponde ai diversi bisogni del paziente. I punti che ancora richiedono attenzione sono la diagnosi precoce di BPCO, la stadiazione della malattia, la scelta terapeutica appropriata e l’aderenza alla terapia.
• La prima prescrizione di Anoro® è limitata a centri ospedalieri o a specialisti individuati dalle Regioni (RRL) mediante diagnosi-Piano Terapeutico (PT). Gli specialisti individuati da AIFA per la prescrizione di tale PT, che dovranno appurare che il paziente è affetto da BPCO e che soffre di dispnea, sono: pneumologo, allergologo, internista, geriatra. Il MMG potrà continuare la prescrizione del farmaco, fino alla scadenza del PT.
• Per una corretta, appropriata ed efficace presa in carico del paziente dispnoico con BPCO, è necessario che il MMG identifichi precocemente i pazienti affetti da BPCO potenzialmente eleggibili alla terapia con Anoro®, attraverso gli strumenti di valutazione della sintomatologia come i questionari CAT o mMRC, e li invii allo specialista per la validazione di tale diagnosi e stesura del PT. L’identificazione di questi pazienti dovrebbe essere supportata da una formazione specifica rivolta ai MMG e ai collaboratori di studio, che potrebbero essere coinvolti nel processo di identificazione dei sintomi.
• È stata condotta per questa valutazione una analisi di budget impact per stimare gli esiti finanziari derivanti dall’introduzione di Anoro® in Italia dalla prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), con un orizzonte temporale di tre anni. Le risorse considerate nell’analisi di budget impact riguardano esclusivamente i costi farmaceutici, la popolazione target eleggibile al trattamento con Anoro® è stata individuata nei pazienti classificati in stadio GOLD B e D non frequenti riacutizzatori che, per gravità della patologia, sono candidabili a ricevere combinazioni fisse a base di LAMA/ LABA. I pazienti sono stati distribuiti nei regimi terapeutici di base, ripartiti per classi di farmaci, attualmente approvati e prescritti nella pratica clinica italiana per il trattamento di patologie respiratorie: LABA in monoterapia, LAMA in monoterapia, associazioni fisse ICS/LABA, triplice terapia (ICS/LABA+LAMA); LAMA+LABA in associazione estemporanea, altro (xantine, antileucotriene, inibitori fosfodiesterasi-4, SABA, SAMA, FANS).
• È stata realizzata un’analisi di sensibilità a una via per verificare la robustezza dei risultati nella quale sono state fatte variare le percentuali di prevalenza della BPCO e di aderenza al trattamento.
• Considerando la popolazione BPCO stimata eleggibile di 1.021.429 pazienti al primo anno, 1.115.085 al secondo anno e 1.113.301 pazienti al terzo anno, l’introduzione di Anoro®, comporterebbe un potenziale risparmio per il SSN pari a € 1.662.899,73, € 3.067.976,97 e € 6.872.702,94 nel corso del primo, secondo e terzo anno di trattamento. Nei 3 anni dall’analisi di budget impact emerge un risparmio totale per il SSN pari a € 11.863.787.