Analisi del percorso ottimale nella gestione dei pazienti post allo-HSCT a rischio di ri-attivazione del citomegalovirus
Anno: 2021 - Vol: 10 - Num. 3
Executive Summary
RAZIONALE
Il citomegalovirus (CMV) è un virus diffuso a livello globale, è molto comune e può infettare chiunque. Una volta contratta l’infezione, il virus rimane latente all’interno dell’organismo per tutta la vita, ma può riattivarsi in caso di indebolimento del sistema immunitario. Particolare rilevanza clinica può assumere l’infezione nei pazienti che vanno incontro ad un trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) e sono anche CMV-positivi. Questi pazienti sono infatti ad alto rischio di sviluppare una riattivazione dell’infezione da CMV, specialmente durante i primi 100 giorni successivi al trapianto. Dai dati presenti in letteratura si stima che la diffusione dell’infezione da citomegalovirus interessi tra il 60% e il 90% della popolazione. Per gestire l’infezione da CMV dopo allo-HSCT esistono due strategie:
- la profilassi con farmaci antivirali che viene intrapresa subito dopo il trapianto
- la cosiddetta terapia pre-emptive (PET), che consiste nell’iniziare un trattamento precoce sulla base della sorveglianza attiva della viremia del CMV.
OBIETTIVO
L'analisi si proponeva di:
- analizzare, sotto il profilo organizzativo, i modelli di presa in carico del paziente post allo-HSCT in 4 centri di eccellenza (scenario as is);
- definire il modello di presa in carico ideale con la definizione di specifici KPI per il monitoraggio dello stesso (scenario to be);
- dimostrare il valore farmacoeconomico della profilassi per la gestione dei pazienti post trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) e CMV positivi (R+).
METODOLOGIA
Il progetto si è articolato in quattro fasi così composte:
- analisi della letteratura e delle linee guida;
- analisi dei modelli organizzativi;
- analisi dei modelli organizzativi in real life in 4 centri condotta attraverso specifici focus group;
- elaborazione della proposta del modello ottimale.
L’analisi della letteratura disponibile, delle linee guida e dei modelli organizzativi presenti sul territorio nazionale ha permesso l’identificazione dello stato dell’arte dell’organizzazione del processo di cura con particolare riferimento a tre differenti dimensioni: clinica, organizzativa ed economica. In seguito a tale fase, è stata sviluppata una survey, che è stata utilizzata come guida per la discussione in focus group. Oltre ai dati e alle pubblicazioni presenti in letteratura, per l’analisi dello scenario iniziale di presa in carico del paziente, sono stati coinvolti, attraverso focus group dedicati, i seguenti centri:
- Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS (Roma);
- Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Umberto I (Roma);
- Azienda Ospedaliera Policlinico di Bari;
- Azienda Ospedaliera Universitaria di Bologna Policlinico S. Orsola – Malpighi.
La scelta del focus group è derivata da un’attenta analisi delle possibili modalità di rilevazione dei dati in seguito alla quale è emersa la rilevanza di tale strumento con particolare riferimento ai progetti di ricerca e alla raccolta di dati di tipo qualitativo. Inoltre, i focus group - utili per analizzare le complessità dei percorsi di cura dei pazienti – favoriscono l’interazione ed il confronto sia professionale che personale tra professionisti sanitari coinvolti portando alla luce dati che non sarebbero altrimenti recuperabili con la stessa efficacia (es. interviste singole; Duggleby 2005). Ai focus group hanno preso parte i seguenti professionisti: ematologo, infermiere e microbiologo.
IL MODELLO OTTIMALE DI PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE POST TRAPIANTO: PUNTI CHIAVE
Il processo sopra delineato ha consentito, partendo da un’attenta analisi critica dei modelli di presa in carico emersi nei 4 centri di riferimento, di elaborare una proposta di modello ottimale che si basa sui seguenti pilastri principali:
- percorso di cura integrato sempre più orientato alla medicina di prossimità, in ottica di deospedalizzazione;
- supporto digitale;
- gestione multidisciplinare;
- sistemi informativi integrati;
- sistema di monitoraggio e controllo delle performance attraverso l’introduzione di indicatori per la valutazione e il miglioramento del percorso.
In particolare, la proposta di modello di presa in carico del paziente prevede, nella fase di post trapianto, l’impiego della profilassi tempestiva (giorno 0) al fine di prevenire, come dimostrato da dati presenti in letteratura (Restelli et al., 2019; Malagola et al., 2020), potenziali complicanze con un conseguente impatto positivo in termini di:
- minori riattivazioni del CMV;
- minore incidenza di reinfezioni da CMV e malattia conclamata;
- minori ri – ospedalizzazioni;
- minori decessi.
IL VALORE DELLA PROFILASSI NELLA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE POST TRAPIANTO
Dall’analisi economica condotta emerge come il ricorso alla profilassi rappresenti un investimento per le strutture sanitarie e il SSN nel suo complesso. In particolare, dalla simulazione effettuata considerando una coorte ipotetica di 1.000 pazienti post allo-HSCT a rischio di riattivazione di CMV (R+), si evince come investendo circa €16.860.026 nella profilassi, nella fase di post trapianto, si eviterebbero 360 casi di infezioni da CMV e €261.440 costi correlati. Tale strategia consentirebbe inoltre di ridurre il numero di casi di CMV (20 vs 120/1.000 pazienti) con un conseguente risparmio in termini di costi di gestione della patologia, di ri-ospedalizzazioni, di infezioni ospedaliere, nonchè della probabilità di rigetto successiva al trapianto, per un risparmio globale pari a €2.756.217. Ne consegue che l’impiego della profilassi in questa categoria di pazienti rappresenta un investimento fondamentale per il SSN nel suo complesso non solo sotto il profilo organizzativo, come sopra esplicitato, ma anche sotto il profilo farmacoeconomico e sociale per il SSN, i pazienti e la società nel suo complesso.
Occorre inoltre evidenziare, alla luce dello scenario attuale particolarmente segnato dalla pandemia COVID19, come il modello di presa in carico ottimale sopra presentato, che promuove l’uso della profilassi, ben si concilia con la necessità di accelerare il processo di deospedalizzazione dei pazienti, in ottica di medicina di prossimità.
